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INFORMACIÓN DEL HOGAR
    
Estoy de acuerdo en renunciar a todas las reclamaciones contra el Upward Bound Program, California State University, Cal Poly Corporation y la Fundación que puedan resultar de la participación de mi hijo/a en Upward Bound, ya sea en una excursión, durante el programa residencial de verano, durante una sesión de sábado o en cualquier otra capacidad.
INFORMACIÓN MÉDICA/DE EMERGENCIA
Por favor escriba los detalles sobre los medicamentos que el estudiante está tomando, y cualquier otra condición médica actual o pasada que pueda requerir tratamiento. Enumere/describa cualquier restricción física:
Por la presente autorizo a los miembros del personal del Programa Upward Bound a buscar y autorizar tratamiento médico para mi hijo/hija en caso de emergencia. Si surge una emergencia que requiera un procedimiento quirúrgico mayor, la Universidad intentará contactarme y guiarse por mis deseos, pero si no puedo ser localizado, autorizo al médico tratante a proceder como se considere necesario.

Por favor, lea y escriba su nombre debajo de lo que significa que está de acuerdo con la siguiente afirmación:

Yo / Nosotros autorizo al programa Upward Bound (UB) en Cal Poly para acceder a cualquier escuela o registros financieros de mi estudiante para determinar: la elegibilidad para el programa; estado y el progreso en la educación media, secundaria y post-secundaria; y la elegibilidad para la ayuda financiera. Además, doy mi permiso para que mi hijo nombre, fotografía, trabajo y / o declaraciones para ser utilizado por UB para promoción, publicidad o con fines de instrucción en la impresión y / o formatos electrónicos.

Mi firma indica que toda la información proveída en esta solicitud es precisa a lo mejor de mi conocimiento.

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